经阴道聚丙烯网片盆底重建术对重度盆腔器官脱垂患者生活质量有何影响？

　　治疗重度盆腔器官脱垂（pelvic organ prolaps，POP）的传统术式复发率高，阴道前壁是最为常见的复发部位，60％的脱垂复发于最初部位，约1/3需再次手术。由于重度POP患者多伴有自身组织缺陷，因而临床医生越来越借助于合成材料加固盆底支持组织，以此提高盆底的重建效果。经阴道聚丙烯网片盆底重建手术（reconstructive pelvic surgery，RPS）是目前临床针对此类患者采用的主要术式之一。众所周知，重度POP患者多伴有不同程度的盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）症状，可对患者的生活质量带来严重影响。PFD症状缓解及生活质量改善与否是临床衡量此类手术是否成功的重要标准之一。经阴道聚丙烯网片盆底重建手术在加强盆底支持同时，是否真正有效缓解PFD症状并改善患者生活质量是医患双方共同关注的重点。为此，解放军总医院第一附属医院妇产科于2004年5月～2011年3月期间对因重度POP行经阴道聚丙烯网片RPS患者进行PFD症状及生活质量的前瞻性调查，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1 研究对象

　　2004年5月至2011年3月于本院采用聚丙烯网片RPS治疗重度POP患者共114例。114例患者平均年龄（64±8）岁，平均体重指数（BMI）（24.6±2.7）kg/m2，平均产次（2.8±1.5）次，平均绝经时间（14±8）年，均无性激素治疗史。114例患者中，65例（57％）伴有1种以上内科合并症，其中高血压47例，冠心病及心脏病术后11例，糖尿病17例，脑血管病4例，慢性支气管炎9例，慢性阻塞性肺病2例，非霍奇金淋巴瘤伴系统红斑狼疮1例。114例患者按POP定量分度（POP-Q）法分期均为Ⅲ～Ⅳ期，其中Ⅲ期84例（74％），Ⅳ期30例（26％）。阴道前后壁单纯修补术后复发6例，子宫切除术后穹窿脱垂5例。术前伴有PFD症状见表1。手术成功的客观标准为POP-Q分期≤Ⅰ期，＞Ⅰ期为手术失败或复发。

　　1.2 方法

　　1.2.1调查问卷

　　采用国际上女性PFD研究领域中评价PFD症状及其对生活质量影响的经典问卷：盆底困扰量表简表PFDI-20（pelvic floor distress inventory short form，PFDI-20）以及盆底影响问卷简表PFIQ-7（pelvic floor impact questionnaire short form，PFIQ-7）[1]。PFDI-20由20个POP症状问题组成，包括3个分量表：盆腔器官脱垂困扰量表（pelvic organ prolapse distress inventory，POPDI-6）；结直肠肛门困扰量表（colorectal-anal distress inventory，CRADI-8）；排尿困扰量表（urinary distress inventory，UDI-6）。PFDI-20评分标准：无症状0分，有症状但对生活质量无影响1分，轻度影响2分，中度影响3分，重度影响4分。分量表各题评分相加÷相应的题目数×25为分量表得分，得分范围为0～100分。总量表得分为3个分量表得分相加，范围为0～300分。分值越高表示PFD症状越重。PFIQ-7也分为3个量表：盆腔器官脱垂影响问卷（pelvic organ prolapse impact questionnaire，POPIQ-7）；结直肠肛门影响问卷（colorectal-anal impact questionnaire，CRAIQ-7）；排尿影响问卷（urinary impact questionnaire，UIQ-7）。每个量表由7个日常生活相关问题组成，籍此评价PFD症状对生活质量的影响。评分标准：对生活质量无影响0分，轻度影响1分，中度影响2分，重度影响3分。分量表各题评分相加÷相应的题目数×100÷3为分量表得分，得分范围为0～100分。3个分量表得分相加为总量表得分，范围为0～300分。分值越高表示PFD症状对患者生活质量影响越大。

　　1.2.2 问卷实施方法

　　问卷调查由非手术人员专人实施，与患者共同完成。术前问卷于入院后实施手术前完成，术后问卷于术后2个月、6个月及1年门诊随访时完成。所有完成问卷者均为意识清醒、能独立回答问题者。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，定量数据采用t检验或秩和检验，分类数据采用Pearson c2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结 果

　　2.1 手术情况

　　114例患者实施经阴道聚丙烯网片RPS，其中前盆腔聚丙烯网片RPS 97例（85.1％），全盆腔聚丙烯网片RPS 17例（14.9％）。术中同时行经阴道切除子宫102例（89.5％），高位骶韧带阴道悬吊术95例（83.3％），无张力尿道吊带悬吊术44例（38.6％），会阴体及肛提肌缝合95例（83.3％），膀胱镜检查95例（83.3％），肛门外括约肌修补术1例，腹壁疝修补术1例。平均手术时间（180±52）min（90～405min），平均出血（248±142）ml（50～800ml）。术中2例导针穿刺损伤膀胱，经留置尿管1周后自然愈合。另有1例因术后持续下腹痛检查B超发现膀胱左侧直径约6cm的血肿，经止血及局部理疗后好转，术后2个月门诊复查B超显示血肿消失。1例术中例行膀胱镜检查发现右侧输尿管梗阻，解除右侧高位骶韧带缝线并重新缝合后再次膀胱镜检查证实双侧输尿管喷尿正常。另有3例术后一周内发生泌尿系感染、1例发生肺部感染并发Ⅱ型呼衰、1例发生会阴体感染，均经抗感染治疗后痊愈，术后病率4.4％（5/114）。

　　2.2  术后一般随访情况

　　术后2个月、6个月、1年时随访率分别为84％（96/114）、75％（85/114）和68％（77/114）。所有随访者至术后1年时POP-Q分期均≤Ⅰ期，手术客观成功率100％。术后2个月发现阴道网片暴露共19例（19.8％，19/96），平均直径（0.64±0.55）cm（0.1～2cm）；术后6个月时发现网片暴露13例（15.3％，13/85），平均直径（0.40±0.30cm）（0.1～1cm）；术后1年时发现网片暴露6例（7.8％，6/77），平均直径（0.43±0.26cm）（0.1～1cm）。网片暴露的处理参考Muffly与Barber推荐的方法进行，主要包括定期观察、局部使用雌激素软膏及甲硝唑栓剂、门诊或住院剪除暴露网片等[2]。多数暴露按此方法处理后逐步好转及痊愈，无一例进展。其中1例患者因不愿忍受长期阴道异常分泌物于术后11个月住院行暴露网片切除，术后2个月复查显示暴露部位愈合。

　　2.3  术后患者PFD症状及生活质量随访情况

　　患者术前大多数阴道或盆腔症状、排尿困扰症状以及排便梗阻症状于术后2个月时显著缓解并维持至术后1年；多数粪失禁相关症状好转，无1例加重（表1）。与此相应，术后PFDI-20与PFIQ-7及其分量表评分均较术前均有显著下降（表2）。

　　表1 聚丙烯RPS手术前后患者的PFD症状分布 （n，％）

　　PFD症状

　　术前

　　（n=114）

　　术后2个月

　　（n=96）

　　术后6个月

　　（n=85）

　　术后12个月

　　（n=77）

　　阴道或盆腔症状

　　下腹痛

　　17（14.9）

　　10（10.4）

　　5（5.9）

　　0（0）*

　　盆腔坠胀感

　　57（50）

　　16（16.7）*

　　3（3.5）*

　　1（1.3）*

　　行走摩擦感

　　44（38.6）

　　0（0）*

　　0（0）*

　　0（0）*

　　肿物脱出感

　　107（93.9）

　　0（0）*

　　0（0）*

　　0（0）*

　　排尿困扰症状

　　排尿困难

　　51（44.7）

　　8（8.3）*

　　5（5.9）*

　　4（5.2）*

　　尿不尽感

　　57（50）

　　11（11.5）*

　　12（12.5）*

　　8（10.4）*

　　压力性尿失禁

　　46（40.4）

　　17（17.7）*

　　12（12.5）*

　　10（13）*

　　急迫性尿失禁

　　26（22.8）

　　7（7.3）*

　　7（8.3）*

　　7（9.1）**

　　手辅助排尿

　　23（20.2）

　　0（0）*

　　0（0）*

　　0（0）*

　　尿频

　　37（32.5）

　　10（10.4）*

　　6（7.1）*

　　6（7.8）*

　　尿急

　　29（25.4）

　　9（9.4）*

　　7（8.2）*

　　6（7.8）*

　　排便困扰症状

　　粪急

　　6（5.3）

　　1（1）

　　1（1.2）

　　3（3.9）

　　干便失禁

　　2（1.8）

　　1（1）

　　1（1.2）

　　1（1.3）

　　稀便失禁

　　6（5.3）

　　2（2.1）

　　1（1.2）

　　1（1.3）

　　气体失禁

　　7（6.1）

　　1（1）

　　0（0）

　　1（1.3）

　　排便困难

　　36（31.6）

　　14（14.6）*

　　5（5.9）*

　　8（10.4）*

　　排便不尽感

　　27（23.7）

　　7（7.3）*

　　5（5.9）*

　　5（6.5）*

　　手辅助排便

　　11（9.6）

　　0（0）*

　　0（0）**

　　0（0）*

　　注：与术前比较：*表示P＜0.01，**表示P＜0.05

　　表2 聚丙烯网片RPS手术前后PFDI-20、PFIQ-7及分量表评分（`x±s ）

　　调查问卷

　　术前

　　（n=114）

　　术后2个月

　　（n=96）

　　术后6个月

　　（n=85）

　　术后12个月

　　（n=77）

　　PFDI-20

　　62.40±43.70

　　13.70±7.95*

　　9.76±14.81*

　　5.89±12.13*

　　POPDI-6

　　29.58±18.37

　　2.86±5.62*

　　1.84±4.17*

　　0.81±2.24*

　　UDI-6

　　24.92±21.76

　　8.21±13.39*

　　6.85±11.12*

　　3.41±7.02*

　　CARDI-8

　　8.27±12.49

　　2.54±6.94*

　　1.10±3.76*

　　1.66±6.05*

　　PFIQ-7

　　79.90±55.81

　　14.65±5.84*

　　9.45±21.23*

　　6.35±18.04*

　　POPIQ-7

　　39.81±24.95

　　3.82±6.83*

　　3.47±11.88*

　　1.11±3.70*

　　UIQ-7

　　32.01±28.93

　　8.23±19.15*

　　5.43±12.65*

　　3.46±10.41*

　　CARIQ-7

　　8.04±20.64

　　3.08±13.07**

　　0.55±3.28*

　　1.72±7.35*

　　注：与术前比较：*表示P＜0.01，**表示P＜0.05

　　3  讨 论

　　与治疗重度POP的骶骨阴道固定术比较，经阴道聚丙烯RPS具有客观疗效相近，且手术创伤少、难度小、恢复快及并发症低等优点，已成为目前治疗重度POP的主流术式之一。但与骶骨阴道固定术Ⅰ类水平证据支持的肯定疗效不同[3]，聚丙烯网片在经阴道RPS中应用的有效性及安全性仍无足够的随机对照试验予以验证。因采用网片所导致的网片暴露、感染、性交痛、脏器穿孔以及血管神经损伤等并发症已有陆续报道，轻者影响患者生活质量，重者甚可危及生命[4]。然而无论采取何种术式，在盆底解剖得以恢复的同时有效缓解PFD症状及改善生活质量依然是医患双方共同关注的重点。本研究结果显示，经阴道聚丙烯网片RPS可有效缓解大多数PFD症状，显著改善患者的生活质量，与国内外同期研究结果相似[5-9]。通常临床研究中的疗效判断主要取决于研究结果变化是否具有统计学显著差异，但具有统计学显著意义并不一定具有临床实际意义。最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）是用于判断疗效改变是否具有临床实际意义的最小阈值，达到或超过MCID具有统计学意义的变化可认为具有临床实际意义[10]。Barber的研究表明，PFDI-20和PFIQ-7的MCID分别为45分及36分[11]。本研究中PFDI-20和PFIQ-7手术前后的变化分别为48.7分和62.3分，均高于其MCID，进一步表明了聚丙烯网片RPS确能有效缓解PFD症状并改善生活质量，具有临床实际意义。

　　从表1中不难发现，阴道或盆腔困扰症状及排尿困扰症状是本组患者主要的PFD症状群，其中尤以前者为重；PODDI-6、UDI-6及POPIQ-7、UIQ-7评分相对偏高也说明了这一点。Mouritsen等对POP患者PFD症状分布的研究也发现，阴道或盆腔的机械力学症状对患者的生活困扰最重（70％），其次为排尿（5％～52％）困扰症状[12]。POP患者的阴道或盆腔症状，如阴道肿物脱出感、盆腔坠胀、行走摩擦感等，主要因POP所产生的机械力学效应直接导致；而在排尿困扰症状中占主体的排尿梗阻症状（排尿困难、尿不尽感、手辅助排尿）以及因继发于排尿梗阻的逼尿肌不稳定症状（尿频、尿急、急迫性尿失禁），则多因阴道前壁重度膨出导致膀胱尿道夹角变小引起。本组患者上述PFD症状于术后明显缓解显然与经阴道聚丙烯网片RPS对盆底解剖的有效恢复密切相关。Feiner等人曾回顾30个研究共2653例经阴道聚丙烯网片RPS、平均随访时间3～30个月的调查结果显示此类手术客观成功率为87％～95％[13]。本研究也显示术后1年时无一例POP-Q分期＞Ⅰ期，客观成功率为100％，略高于国外文献结果。分析原因可能如下：1、例数较少且随访时间尚短；2、高位骶韧带阴道残端悬吊术比例较高（83.3％）。对阴道顶端支持的加强可能进一步协同了聚丙烯网片对阴道前壁的支持作用，从而降低了POP复发率。

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